Тромбоэмболия легочной артерии

Слайд #1

Тромбоэмболия легочной артерии Если болезнь не определена, невозможно и лечить ее. Мухаммед Аззахири Ас-Самарканди (12 в.) Занятие № 7

Слайд #2

Определение Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - острая или хроническая эмболия основного ствола или разветвлений легочной артерии тромбом с обтурацией части сосудистого русла и развитием легочной гипертензии. ТЭЛА сопровождается выраженными кардиореспираторными нарушениями, а при окклюзии мелких ветвей - геморрагическим уплотнением легочной паренхимы (часто с последующим некрозом), называемым инфарктом легкого.

Слайд #3

ПРИЧИНЫ ТЭЛА Депонирование крови Икроножные мышцы, действуя как венозный насос, обеспечивают обратный кровоток к сердцу. При вынужденной иммобилизации (послеоперационный постельный режим, гипсование, парализованная конечность) возникает венозный застой. Особенно это касается пожилых и тучных пациентов, а также у лиц с варикозным расширением вен, для которых иммобилизация даже в течение 3 или 4 дней может быть критической;  Повреждение венозной стенки В результате повреждения активизируется механизм коагуляции;  Патологический механизм тромбообразования В результате врожденных дефектов тромбообразования (тромбофилия, нарушения V фактора Лейдена - встречается у 5% населения и увеличивает риск тромбоза в 10 раз ) и приобретенных (употребление оральных контрацептивов, заместительная гормональная терапия, беременность и злокачественные заболевания).

Слайд #4

Жалобы* Внезапная одышка (ортопноэ не характерно). Страх. Острая боль в груди. Резкая слабость, головокружение. При развитии инфаркта легкого Кашель. Боль в груди (чаще связанная с актом дыхания) Кровохарканье. *Патогномоничных для ТЭЛА клинических признаков не существует, но ее можно заподозрить на основании совокупности анамнестических данных, результатов объективного обследования и электрокардиографических симптомов.

Слайд #5

Физикальный осмотр Цианоз различной степени выраженности, гипертермия (даже при наличии коллапса), тахипноэ. При осмотре больного могут определяться признаки легочной гипертензии и острого легочного сердца – набухание и пульсация шейных вен, расширение границ сердца вправо, эпигастральная пульсация, усиливающаяся на вдохе, акцент и раздвоение II тона на легочной артерии. Ослабленное дыхание и/или мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке, возможно появление и сухих хрипов, шум трения плевры, увеличение печени.

Слайд #6

При осмотре обращают внимание на возможные проявления флеботромбоза.

Слайд #7

Критерии оценки вероятности тромбоза глубоки вен Рак (легкого, предстательной железы, поджелудочной железы), диагностированный в пределах предыдущих 6 месяцев Иммобилизация ноги в результате паралича или гипсовой повязки Отек нормальной ноги Постельный режим более 3 дней или предшествующая в течении 4-6 недель операция Ограниченная болезненность по глубоким венам Односторонний отек голени больше чем 3 см Односторонние ограниченные отеки Увеличенные поверхностные вены 1.При наличии 3 и более признаков -высокая вероятность 2.При наличии 2 признаков - умеренная вероятность 3.При наличии менее 2 признаков - низкая вероятность или альтернативный диагноз

Слайд #8

ЭКГ-диагностика ТЭЛА Поворот электрической оси сердца вправо (SI/QIII, ”-”TIII – синдром МакДжинна-Уайта) Смещение переходной зоны влево (S до V6). Перегрузка правого предсердия – p-pulmonale. Острое развитие блокады правой ветви пучка Гиса. Инфарктоподобные изменения – элевация ST в отведениях II, III, aVF и/или подъем ST в грудных отведениях V1-V4 (в отличие от инфаркта миокарда для ТЭЛА не характерны реципрокные изменения). Инверсия Т в правых (V1-3) грудных отведениях. В 20% случаев ТЭЛА не вызывает изменения на ЭКГ.

Слайд #9

Слайд #10

Без текста

Слайд #11

Первый день болезни: появление ночью удушья и резкой слабости (положение сидя не приносило облегчения) Второй день: нарастает одышка и слабость, появление температуры Третий день: присоединяется сильный сухой кашель и выраженные боли в спине, не мог двигаться Четвертый день: обращение в поликлинику, сделан какой-то укол и отпущен домой. Дома стало еще хуже и из-за выраженных болей, удушья и слабости вызвали скорую помощь. Диагностирована пневмония и больной госпитализирован в приемное отделение.

Слайд #12

Пациент Г., 38 лет Миокардит в анамнезе. Постоянная форма мерцательной аритмии. Отсутствие лечения и наблюдения в течение предшествующего года. Рецидивирующая одышка, удушье в течение 4 суток. Отсутствие лечения в поликлинике. Отсутствие лечения по скорой помощи. Подозрение на ТЭЛА на основании клиники и анамнеза. Введение гепарина на догоспитальном этапе. Госпитализация в стационар, оснащенный ангиохирургическим отделением. ЭхоКГ-контроль, терапия варфарином, контроль ЧСС бета-блокаторами и/или дигоксином.

Слайд #13

Частота ранних симптомы ТЭЛА Тахипноэ более 20 в мин – 92% Боль в груди - 88% Чувство страха – 59% Кашель ( в отсутствии ХОБЛ – непродуктивный ) – 50% Тахикардия более 100 в мин. – 44% Лихорадка более 37,8 (как правило, постоянная) – 43% Кровохарканье ( обычно – прожилки крови в мокроте ) – 30% Тромбофлебит – 32% Повышение альвеолярно-артериальной разницы (РО2) – 80% Усиление легочного компонента второго тона над легочной артерией – 53% Хрипы в легких – 48% Шум трения плевры – 20% В 80% общие клинические анализы крови - без патологии

Слайд #14

Из анамнеза пациента известно, что 6 месяцев назад перелом правой бедренной кости, длительная иммобилизация и постельный режим.

Слайд #15

Подозрение на ТЭЛА Антикоагулянтная терапия (гепарин внутривенно) Гипоксия Боль, одышка Гипотензия Бронхоспазм Кислород длительно Прессорные амины Неулайзерная терапия, эуфиллин Наркотические анальгетики

Слайд #16

Госпитализация. При подозрении на ТЭЛА все пациенты госпитализируются в реанимационное отделение При наличии возможности - в стационар, имеющий отделение сосудистой хирургии. Транспортировка пациента должна осуществляться реанимобилем. Во время транспортировки необходимо осуществлять контроль показателей гемодинамики и сатурации.