ОКС

Слайд #1

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Кафедра госпитальной терапии №3 Острый коронарный синдром Лечение Дубинина А.С. 617 Мос.фак. Москва 2015

Слайд #2

Под термином “острый коронарный синдром” (ОКС) подразумевается наличие симптоматики, которая позволяет заподозрить развитие у пациента либо нестабильной стенокардии, либо инфаркта миокарда

Слайд #3

Классификация ОКС 1. ОКС без подъема сегмента ST

Слайд #4

Классификация ОКС 2. ОКС с подъемом сегмента ST

Слайд #5

Исходы ОКС ОКС Без подъема ST С подъемом ST Нестабильная стенокардия Инфаркт миокарда без зубца Q Адаптировано из: Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062. Инфаркт миокарда с зубцом Q

Слайд #6

Патогенез ОКС Формирование бляшки (липиды, другие факторы риска)

Слайд #7

Патогенез ОКС Формирование бляшки (липиды, другие факторы риска) Воспаление (ЛПНП, инфекция?)

Слайд #8

Патогенез ОКС Формирование бляшки (липиды, другие факторы риска) Воспаление (ЛПНП, инфекция?) Разрыв бляшки (макрофаги, металлопротеиназы) Тромбоз

Слайд #9

Виды бляшек Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671 Стабильная Нестабильная Толстая фиброзная капсула Тонкая фиброзная капсула Тромбоциты Липидная сердцевина Клетки воспаления Эндотелий Просвет

Слайд #10

Патогенетические аспекты ОКС с подъемом сегмента ST Подъем сегмента ST свидетельствует о наличии трансмурального (субэпикардиального) повреждения миокарда Развитие вышеуказанных изменений возможно только в случае тотальной окклюзии крупного магистрального сосуда Тотальная окклюзия ПМЖВ

Слайд #11

ОКС без подъема сегмента ST: картина коронарного русла Неокклюзирующий (зачастую реканализированный тромб в просвете крупной коронарной артерии; Окклюзия коронарной артерии мелкого калибра (1-2 мм диаметра); Окклюзирующий тромб Неокклюзирующий тромб

Слайд #12

Патогенетические аспекты ОКС без подъема сегмента ST Развитие данного повреждения возможно при любом из нижеперечисленных случаев: - при развитии дистальной эмболии мелких сосудистых ветвей фрагментами поврежденной бляшки, либо тромбоцитарными агрегатами

Слайд #13

Диагностика ОКС Оценка наличия клинических признаков, свидетельствующих о “нестабильности” состояния больного: Появление эпизодов стенокардии de novo Учащение эпизодов стенокардии при привычной физической нагрузке Увеличение продолжительности болевых приступов (появление затяжных ангинозных приступов длительностью 20-30 мин и более свидетельствует о развитии инфаркта миокарда) Снижение толерантности к физической нагрузке: появление приступов при меньших физических нагрузках или в покое Снижение эффективности от приема нитропрепаратов

Слайд #14

Регистрация стандартной ЭКГ в 12-отведениях, при возможности – постоянное мониторирование ЭКГ при помощи кардиомониторов. Определение маркеров повреждения миокарда (в динамике): 1. КФК-МВ 2. Миоглобин 3. Тропонин Т или I Диагностика ОКС

Слайд #15

Маркеры повреждения миокарда

Слайд #16

Причины загрудинных болей (данные Michigan Research Network Primary Care Practices) Мышечно - скелетные (в т.ч. костохондрит) 36 % Желудочно - кишечные 19 % Кардиальные 16 % - стабильная стенокардия 10,5 % - нестабильная стенокардия / ИМ 1,5 % - другие кардиальные 3,8 % Психогенные 8 % Бронхо - легочные 5 % Другие / неясного генеза 16 % Адаптировано из: Klinkman MS et al. J Fam Pract 1994;38:345.

Слайд #17

Расслаивающая аневризма аорты Перикардиты Боли в грудной клетке: неишемические кардиальные причины

Слайд #18

Расслаивающая аневризма аорты Для постановки диагноза важными являются: 1. Жалобы: внезапно возникшая острая раздирающая (режущая, царапающая) боль в грудной клетке, иррадиирующая в спину; высокое АД; ассимметрия пульса и АД (между левой и правой верхними конечностями); неврологические расстройства, обмороки

Слайд #19

Расслаивающая аневризма аорты Для постановки диагноза важными являются: 2. ЭКГ-диагностика: нет изменений на ЭКГ 3. R-графия ОГК: расширение (выбухание) тени аорты / средостения, часто в сочетании с плевритом 4. Данные лабораторных методов: нет маркеров некроза миокарда 5. Данные лабораторных методов: спиральной КТ или МРТ с контрастированием, аортографии, трансторакальной и чреспищеводной Эхо-КГ.

Слайд #20

Расслаивающая аневризма аорты

Слайд #21

Острый перикардит Для постановки диагноза важными являются: 1. Жалобы: вариабельная по интенсивности боль в грудной клетке, иногда иррадиирующая в шею, плечо, усиливающаяся при движении грудной клетки, кашле, дыхании, положении на спине. Боль уменьшается при наклоне вперед в положении сидя.

Слайд #22

Острый перикардит Для постановки диагноза важными являются: 1. Жалобы: одышка; лихорадка, недомогание, миалгия, озноб, слабость, сухой кашель; тахикардия 2. Физикальные методы: приглушенность тонов сердца, шум трения перикарда

Слайд #23

Для постановки диагноза важными являются: 3. ЭКГ-диагностика: подъем сегмента ST в подавляющем большинстве отведений, без реципрокности. Снижен вольтаж комплекса QRS, зубец Q отсутствует 4. R-графия ОГК: быстро нарастающее изменение тени сердца 5. Данные лабораторных методов: лейкоцитоз, повышение СОЭ 6. Эхо-КГ: наличие жидкости в полости перикарда. Острый перикардит

Слайд #24

Тромбоэмболия легочной артерии Плевриты Пневмонии Пневмоторакс Боли в грудной клетке: бронхо-легочные причины

Слайд #25

Тромбоэмболия легочной артерии Для постановки диагноза важными являются: 1. Жалобы: одышка, реже - боль в грудной клетке, сердцебиение 2. ЭКГ-диагностика: тахикардия, отклонение ЭОС вправо, смещение переходной зоны влево, симптом Q3-S1, инверсия зубцов Т в отведениях V1–V3, Р-pulmonale, блокада ПНПГ 3. Данные лабораторных методов: повышение уровня Д-димера > 0,5 мг/л, нет маркеров некроза миокарда 4. Данные лабораторных методов: УЗИ сердца вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких, спиральной КТ с контрастированием, ангиопульмонографии, рентгенографии легких, наличие тромбов в венах нижних конечностей

Слайд #26

Плевриты, пневмонии Для постановки диагноза важными являются: 1. Жалобы: острая боль на вдохе, иногда одышка, кашель (сухой или влажный); лихорадка, недомогание, озноб, слабость; 2. Физикальные методы: ослабление везикулярного дыхания, сухие и влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры 3. R-графия ОГК 4. Данные лабораторных методов: лейкоцитоз, повышение СОЭ

Слайд #27

Спонтанный пневмоторакс Для постановки диагноза важными являются: 1. Жалобы: основной симптом - нарастающая одышка; 2. Физикальные методы: ослабление везикулярного дыхания 3. R-графия ОГК

Слайд #28

ГЭРБ Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Гастриты, язвенная болезнь Панкреатиты Заболевания гепато-билиарного тракта Боли в грудной клетке: желудочно-кишечные причины

Слайд #29

Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) Для постановки диагноза важными являются: 1. Жалобы: жгучие боли в области мечевидного отростка, диспепсия, отрыжка, изжога 2. Данные инструментальных методов: pH-метрия, ФГДС, УЗИ ОБП

Слайд #30

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Для постановки диагноза важными являются: 1. Жалобы: боли ноющие, иногда загрудинной локализации, появляющиеся после приема пищи, в горизонтальном положении, часто - в ночное время. Исчезают в вертикальном положении, при ходьбе, после отрыжки 2. Данные инструментальных методов: рентгеноскопия с барием

Слайд #31

Остеохондроз Костохондрит Шейно-плечевой синдром (сдавление подключичных сосудов и плечевого сплетения добавочным ребром или гипертрофированной передней лестничной мышцей) Перелом ребер Артриты грудинно-реберных сочленений Herpes zoster Боли в грудной клетке: мышечно- скелетные причины

Слайд #32

Лечебная тактика при ОКС ОКС С подъемом ST Без подъема ST Купирование болевого приступа Реперфузия (механическая, фармакологическая) Стабилизация бляшки Ограничение зоны повреждения миокарда Купирование болевого приступа Реперфузия (механическая) Стабилизация бляшки Ограничение зоны повреждения миокарда

Слайд #33

Рекомендации AHA/ACC (США) по лечению ОКС с подъемом ST (2004) Восстановление проходимости инфаркт-связанной артерии – важнейший принцип лечения больных с ОКС с подъемом сегмента ST Адаптировано из: Antman M. et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:671–719.

Слайд #34

Реперфузионная терапия должна быть выполнена как можно быстрее Адаптировано из: Gersh BJ, et al. JAMA. 2005;293:979.

Слайд #35

Эффективность восстановления кровотока и прогноз % пациентов Смертность, 6 месяцев Длительность наблюдения, мес. Выживаемость,% N = 2507, данные исследований PAMI 1, PAMI 2, PAMI-PAMI- PAMI Stent Pilot и PAMI Stent Randomized

Слайд #36

Методы восстановления кровотока в инфаркт-связанной артерии Ферментативное разрушение тромботических масс - тромболизис; Механическое разрушение тромботических масс – первичная ангиопластика (со стентированием или без него). Адаптировано из: Antman M. et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:671–719.

Слайд #37

Адаптировано из: Antman M. et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:671–719. ОКС с подъемом сегмента ST Стабилизация бляшки Применение антиагрегантов Применение антикоагулянтов Применение статинов

Слайд #38

Механизм действия антиагрегантов

Слайд #39

Антиагреганты при тромболитической терапии Адаптировано из: ESC, 2008. Аспирин (150-325 мг) + нагрузочная доза клопидогреля (300 мг) в возрасте до 75 лет IВ В возрасте старше 75 лет – клопидогрель без нагрузочной дозы (75 мг) IIaВ

Слайд #40

Антиагреганты при ЧКВ Аспирин (150-325 мг) + нагрузочная доза клопидогреля (600 мг) в возрасте до 75 лет В возрасте старше 75 лет – клопидогрель без нагрузочной дозы (300 мг)

Слайд #41

Гепарин и его дериваты Антитромбин-связывающий участок

Слайд #42

Антиагреганты при ОКС с подъемом сегмента ST (консервативная тактика) Адаптировано из: ESC, 2008. Фондапаринукс Внутривенно струйно 2,5 мг с последующим подкожным введением 1 раз в день до 8 дней Эноксапарин До 75 лет: внутривенно струйно 30 мг, затем 1 мг/кг подкожно 2 раза в день до 8 дней. Первые 2 введения не должны превышать 100 мг. Старше 75 лет: 0,75 мг/кг подкожно. Первые 2 введения не должны превышать 75 мг. Гепарин Внутривенно струйно 60 ЕД/кг (максимум 4000 ЕД) с последующим внутривенным введением 12 ЕД/кг (максимум 1000 ЕД/ч) в течение 24-48 ч

Слайд #43

Адаптировано из: ESC, 2008. Медикаментозная терапия при ОКС с подъемом сегмента ST в стационаре Аспирин 75-100 мг I-A Клопидогрель 75 мг I-A НПВС или селективные ЦОГ-2 III-C β-адреноблокаторы внутрь I-A ИАПФ внутрь пациентам с высоким риском I-A Нитраты IIb-A Дигидропиридиновые антагонисты кальция III-B Магний III-A Лидокаин III-B КПС III-B

Слайд #44

Интервенционные технологии в лечении пациентов с ОКС без подъема сегмента ST Консервативная стратегия: исключительно медикаментозная терапия, коронарография, коронарная ангиопластика и КШ во время нахождения пациента в стационаре не выполняются Инвазивная стратегия: медикаментозная терапия + коронарография в процессе нахождения пациента в стационаре (при необходимости – последующее экстренное проведение коронарной ангиопластики или КШ)

Слайд #45

ОКС без подъема сегмента ST: принципы отбора пациентов для проведения коронарографии Решение о необходимости и экстренности проведения коронарографии у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST определяется после проведения стратификации риска по шкале GRACE; Шкала GRACE позволяет оценить риск развития негативных СС-исходов в процессе госпитального лечения (при условии выбора консервативной стратегии) и в течение первых 6-ти месяцев у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST;

Слайд #46

ОКС без подъема сегмента ST: приципы отбора пациентов для проведения коронарографии При стратификации риска развития ближайших негативных исходов по шкале GRACE оцениваются 8 клинических признаков, определяемых как можно ранее с момента поступления пациента в стационар Автоматическая калькуляция шкалы GRACE доступна на сайте www.outcomes-umassmed.org/grace/

Слайд #47

Риск, оцениваемый по шкале GRACE Низкий риск – смертность менее 1%, количество баллов по шкале GRACE менее 109; Средний риск – смертность от 1% до 3%; количество баллов по шкале GRACE от 109 до 140; Высокий риск – смертность более 3%; количество баллов по шкале GRACE более 140.

Слайд #48

Назначение антиагрегантов при ОКС без ↑ ST 1. Аспирин: начальная доза 150-325 мг (разжевать) с последующей дозировкой 75-100 мг/сутки пожизненно. 2. Клопидогрель 300 мг/сут. (начальная доза) с последующим приемом 75 мг/сутки в течение 1-12 месяцев (при консервативной тактике). Если планируется ранняя инвазавная тактика, нагрузочная доза клопидогреля составляет 600 мг. Назначается совместно с аспирином. 3. Если пациентам планируется проведение КШ, антиагреганты следует отменить за 5 дней до операции. Адаптировано из: Bassand J.-P. et al. Eur Heart J 2007.

Слайд #49

Назначение антикоагулянтов при ОКС без ↑ ST (консервативная тактика) Нефракционированный гепарин – в начале процедуры в/в болюсно из расчета 60-70 ЕД/кг (но не более 5000 ЕД) с последующей инфузией 12-15 ЕД/кг/ч (но не более 1000 ЕД/ч) под контролем АЧТВ 2-5 дней. Фондопаринукс 2,5 мг п/к 1 раз/сутки 2-5 дней. Эноксапарин 1 мг/кг п/к 2 раза/сутки 2-5 дней. Фрагмин 120 ЕД п/к 2 раза/сутки 2-5 дней. Фраксипарин 86 ЕД п/к 2 раза/сутки 2-5 дней. Адаптировано из: Bassand J.-P. et al. Eur Heart J 2007.

Слайд #50

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!