Дифференциальный диагноз очаговых образований в легких

Слайд #1

Дифференциальный диагноз очаговых образований в легких

Слайд #2

Очаговые образования – рентгенологически определяемый в легком единичный дефект округлой формы в проекции легочных полей. Края могут быть гладкими или неровными, отчетливыми, для того, чтобы определить контур дефекта и позволить измерить его диаметр в двух проекциях. Окружающая легочная паренхима должна выглядеть относительно нормальной Внутри дефекта возможны кальцификаты, полости небольшого размера. Если большая часть дефекта занята полостью, следует предположить рекальцифицированную кисту или туберкулезную каверну. Эти нозологические единицы не включаются в понятие «очаговое поражение».

Слайд #3

Причины очаговых образований в легких. Злокачественные 20-40% Бронхогенный рак (лидирующая причина) Альвеолярно-клеточный рак Метастаз другого онкологического поражения в легкое Бронхиальная аденома Доброкачественные 60-80% Инфекционная гранулема (лидирующая причина) Доброкачественные опухоли Неинфекционная гранулема Инфаркт легкого Эхинококковая киста

Слайд #4

Общие подходы к очаговым образованиям Значительная часть ОО является злокачественными ОО требуют быстроты в обследовании, так как быстрая резекция бронхолегочных раковых опухолей дает 50% 5-летнюю выживаемость. Все ОО легких следует считать потенциально злокачественными до тех пор, пока не будет доказана их доброкачественность

Слайд #5

Косвенные признаки доброкачественности ОО Наличие кальцификатов (высоко достоверный показатель) Наличие кальцификата в центре тени делает диагноз доброкачественности абсолютным. Кальцификат, не выявленный на простой рентгенограмме, может быть выявлен на КТ. Стабильность ОО, то есть отсутствие роста в течение 2 и более лет. Высоко достоверный признак. Наблюдение за ОО возможно только в следующих ситуациях Высоких или крайне высокий риск оперативного вмешательства – ИБС, ХОБЛ. Отказ пациента Во всех случаях решение о наблюдении принимается только на консилиуме. Тактика наблюдения является опасной для пациента во всех остальных случаях.

Слайд #6

Сбор анамнеза при ОО в легком Уточняются Перенесенные инфекции дыхательных путей Гриппоподобные состояния Пневмонии (особое внимание прикорневым) Уточняется наличие Хронического кашля Мокроты Кровохаркания Снижения массы тела Лихорадки

Слайд #7

Сбор анамнеза при ОО в легком Вопросы раздела социального и профессионального анамнеза Курение Алкоголь Путешествия в Среднюю Азию, Юго-Восточную Азию (эхинококкоз, микозы) Работа с камнем, рудой, песком. Вопросы по перенесенным заболеваниям Тромбофлебиты Наличие синдрома «запор-понос» (рак прямой кишки и метастазы) Гематурия (рак почки) Выделения из соска (рак молочной железы)

Слайд #8

Физикальное обследование Принципиальным является поиск Лимфоаденопатий (метастазы) Телеангиэктазий (артерио-венозные фистулы в легком) Гепатоспленомегалия (ответ ретикулоцитарной ткани на рак) Уплотнение при ректальном исследовании Уплотнение яичек

Слайд #9

Специальных лабораторных тестов нет! Имеют значение косвенные признаки интоксикации (СОЭ, лейкоцитоз, анемия) В ряде случаев возможно тестирование на специальные онкоантитела (истинная ценность метода не установлена)

Слайд #10

Визуализирующие методы Простая рентгенограмма позволяет выявить синдром. Томография. Компьютерная томография является предпочтительным методом исследования, так как позволяет рассчитать плотность образования) Пункционная биопсия легкого под рентгеноскопическим контролем в 2 проекциях. Получение биоптата делает диагноз абсолютным. Сцинтиграфическое исследование с галлием-67 не обладает преимуществом перед КТ

Слайд #11

Фибробронхоскопия Этот метод целесообразен всегда, однако информативен только при бронхогенных раках.

Слайд #12

Торакотомия Цели: Получить биоптат, который не удалось получить другим методом Провести радикальную резекцию первичной опухоли легкого (в отсутствии метастазов) Удалить одиночный метастаз другой опухоли Вопрос о торакотомии ставит терапевт перед торакальным хирургом при невозможности получить биоптат любым другим методом. Это справедливо в случаях не обнаружения опухоли. При этом учитываются факторы высокого риска: Возраст старше 65 лет Легочная гипертензия Декомпенсация ХСН или СД Нарушение в системе свертывания крови Нарушения психики Тяжелая ИБС

Слайд #13

Алгоритм рассуждений при ОО Кальцифицировано? Доброкачественное образование (возможно эхинококкоз) Наблюдение 1 раз в 6 месяцев Да Нет Есть ли сведения о стабильности размеров? Да > 450 дней Да Доброкачественное Наблюдение Нет Консультация фтизиатра, онколога Томограмма, КТ, бронхоскопия Биопсия трансторакальная, трансбронхиальная Отказ от биопсии, невозможность выполнения

Слайд #14

Биопсия трансторакальная, трансбронхиальная Отказ от биопсии, невозможность выполнения Доброкачественное Наблюдение онколога Наблюдение и терапия в соответствии с биоптатом Онкопоиск Обнаружение первичной опухоли Другая опухоль не обнаружена Наблюдение в динамике Динамика быстрая Динамика медленная или отсутствует Злокачественное

Слайд #15

Дифференциальный диагноз пневмоний В реальной практике дифференциальный диагноз начинают проводить при пневмонии, плохо поддающейся лечению. Дифференциальный ряд – Туберкулез Перифокальная пневмония (бронхогенный или бронхо-альвеолярный рак, лимфома) Проявление васкулита Проявление альвеолита Эозинофильная пневмония Тромбоэмболия легочной артерии

Слайд #16

Дифференциальный диагноз Заболевание Диагностические мероприятия 1. Рак легкого КТ, томография грудной клетки, исследование мокроты, плевральной жидкости, экссудата на атипию, бронхоскопия с биопсией, биопсия периферических л/у, УЗИ печени, биопсия легкого 2. Метастазы в легкое КТ, томограмма, плевральная жидкость на атипичные клетки, поиск первичной опухоли, биопсия периферических л/у, УЗИ печени, биоптат из зоны затемнения 3. Туберкулез КТ, томография, анализ мокроты на ВК (включая метод флотации), анализ плеврального экссудата, бронхоскопия и биопсия, реакция Манту, промывные воды 4. ТЭЛА Изотопное сканирование легких, клинвидная тень на рентгенограмме, ЭКГ, накопление меченого фибриногена, ангиопульмонография 5. Альвеолиты Определение давления в ЛА, рО2, рСО2, КТ

Слайд #17

При нетипичном течении пневмонии особенно при множественных очагах или при нескольких очагах обсуждается вероятность Бактериального эндокардита трикуспидального клапана Тромбоза ушка правого предсердия (при мерцательной аритмии УЗИ вен голени Особая группа риска такой пневмонии – наркоманы, длительно лежащие больные.

Слайд #18

Рецидивирующие пневмонии, обусловленные ТЭЛА, требуют установки кава-фильтра, если источник эмболии – вены голени, или проведения тромболитической терапии стрептокиназой. Как правили используют введение стрептокиназы в легочную артерию через катетер Свана-Ганца по 1000 Ед/час с ангиографическим контролем растворения тромбов.

Слайд #19

Слайд #20

Слайд #21