Современные аспекты панкреатодуоденальной резекции (ПДР)

Слайд #1

СНК кафедры общей хирургии лечебного факультета РГМУ Современные аспекты панкреатодуоденальной резекции (ПДР) Докладчик студент VI курса 603-А группы Рыжкин В.В.

Слайд #2

ПДР – операция, при которой единым блоком удаляют головку поджелудочной железы, часть желудка, всю двенадцатиперстную кишку, желчный пузырь, общий желчный проток и регионарные лимфатические узлы с последующим формированием различных вариантов непрерывности ЖКТ между сохраненными структурами с обязательным включением поджелудочной железы и общего печеночного протока. Whipple 1935 год

Слайд #3

ПДР – продолжает оставаться на сегодняшний день одной из самых сложных в хирургии операцией как с технической точки зрения, так и по течению послеоперационного периода. Уровень послеоперационных осложнений 20%-75% Госпитальная летальность при ПДР колеблется, по данным разных авторов, от 7 до 50%

Слайд #4

Хирургическая анатомия поджелудочной железы и панкреатодуоденальной зоны Длинна от 15-20 см. Ширина от 3-6 см. Толщина от 2-3 см.

Слайд #5

Хирургическая анатомия поджелудочной железы и панкреатодуоденальной зоны ПЖ – повышенный к хирургической агрессии орган. Покрыта тонкой, слабо выраженной соединительнотканной капсулой.

Слайд #6

Хирургическая анатомия поджелудочной железы и панкреатодуоденальной зоны J.E. Skandalaksis (1983)

Слайд #7

Хирургическая анатомия поджелудочной железы и панкреатодуоденальной зоны

Слайд #8

Хирургическая анатомия поджелудочной железы и панкреатодуоденальной зоны

Слайд #9

Japanese Pancreatic Society Хирургическая анатомия поджелудочной железы и панкреатодуоденальной зоны

Слайд #10

Показания для ПДР Рак головки поджелудочной железы; Опухоли периампулярной зоны: рак большого дуоденального сосочка; рак холедоха; рак двенадцатиперстной кишки. Синдром головки поджелудочной железы.

Слайд #11

Синдром головки поджелудочной железы Клиническая картина объемного образования головки ПЖ с компрессией рядом расположенных структур: холедоха (желтуха), ДПК (нарушение дуоденальной проходимости), воротной вены (портальная гипертензия), солнечного сплетения (хронический болевой синдром), и нарушением внешнескреторной (с-м мальабсорбции) и инкреторной (сахарный диабет) функций железы. Может быть проявлением псевдотуморозного панкреатита или рака головки ПЖ. Дооперационная диагностика: УЗИ, КТ: Интраопреационная биопсия ПЖ с целью выбора объема хирургического вмешательства Предположиетльно рак Предположительно панкреатит Обильная васкуляризация Слабая васкуляризация Отсутствие конкрементов Конкременты в паренхиме и протоках

Слайд #12

Резекция головки ПЖ при верифицированном псевдотуморозном панкреатите

Слайд #13

Абсолютные противопоказания к ПДР Метастазы в печени и по брюшине; Метастазы в лимфатические узлы вне зоны резекции; Вовлечение в опухоль венозного сосуда протяженностью более 1,2 см. или тотальное прорастание сосуда; Вовлечение в опухоль чревного ствола, верхней брыжеечной и общей печеночной артерии; Тяжелые сопутствующие заболевания. Относительные противопоказания к ПДР Вовлечение в опухоль ДПК, желудка, толстой кишки; Метастазы в ЛУ в зоне резекции; Тесный контакт со стенкой верхней брыжеечной или воротной вены, или минимальное ее вовлечение; Вовлечение в опухоль желудочно-двенадцатиперстной артерии; Возраст пациента (старше 70 лет). Социальный статус пациента.

Слайд #14

Стандартная панкреатодуоденальная резекция ПДР с сохранением привратника ПДР с удалением привратника Whipple

Слайд #15

Стандартная панкреатодуоденальная резекция Оперативный доступ: срединная лапаротомия, поперечный лапаротомный доступ. Ревизия брюшины и органов брюшной полости: проростания опухоли в соседние органы и ткани; регионарного и отдаленного метастазирования; сопутствующих заболеваний. Расширение венозных сосудов большого сальника и желудочно-ободочной связки, асцит; Канцероматоз брюшины и большого сальника; Увеличенные ЛУ; Метастазы в других органах.

Слайд #16

Стандартная панкреатодуоденальная резекция I этап: Широкая мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру.

Слайд #17

Стандартная панкреатодуоденальная резекция II этап: Отделение брыжеечных сосудов от крючковидного отростка и от головки поджелудочной железы.

Слайд #18

Стандартная панкреатодуоденальная резекция III этап: Пересечение желудка.

Слайд #19

Стандартная панкреатодуоденальная резекция IV этап: Отделение воротной и верхней брыжеечной вен от задней поверхности шейки поджелудочной железы.

Слайд #20

Стандартная панкреатодуоденальная резекция V этап: Удаление желчного пузыря и пересечение общего печеночного протока выше слияния с ним пузырного.

Слайд #21

VI этап: Пересечение тощей кишки и перемещение ее с двенадцатиперстной кишкой из-под брыжеечных сосудов вправо. Стандартная панкреатодуоденальная резекция

Слайд #22

Стандартная панкреатодуоденальная резекция VII этап: Пересечение поджелудочной железы, отделение крючковидного отростка от верхней брыжеечной и воротных вен.

Слайд #23

Стандартная панкреатодуоденальная резекция VIII этап: Восстановление непрерывности пищеварительного тракта с включением в него желчных протоков и поджелудочной железы.

Слайд #24

Послеоперационные осложнения Виды осложнений % Послеоперационный панкреатит 68,7 Несостоятельность панкреатодигестивного анастамоза 33,9 Гнойный парапанкреатит 16,5 Несостоятельность билиодигестивного анастамоза 16,5 Перитонит 14,8 Свищи поджелудочной железы 10,4 Желчные свищи 7 Внутрибрюшные аррозивные кровотечения 8,7 Гастростаз 47 Желудочно-кишечные кровотечения 19,1 Нагноение послеоперационной раны 20,9

Слайд #25

Спасибо за внимание