Онкология

Слайд #1

Лекция №28 Онкология. ГОУ ВПО СОГМА Росздрава Кафедра общей хирургии

Слайд #2

Опухоль - патологическое образование, самостоятельно развивающееся в органах и тканях, отличающееся автономным ростом, полиморфизмом и атипией клеток. Основные свойства опухолей: Автономный рост – опухолевый рост не подлежит воздействию регуляторных механизмов (нервная и эндокринная регуляция, иммунная система и др.), т.е. не контролируется организмом. Полиморфизм и атипия – трансформировавшись, клетки начинают размножаться быстрее, при этом происходит нарушение дифференцировки клеток, что ведет к атипии (морфологическому отличию от клеток ткани, из которой они произошли) и полиморфизму (наличию в опухоли разнородный клеток). Чем менее дифференцированные клетки в опухоли, тем быстрее и агрессивнее ее рост.

Слайд #3

Структура заболеваемости Онкологические заболевания занимают 3 место после болезней сердечно-сосудистой системы и травм. Ежегодно регистрируются более 6 млн вновь заболевших. Наиболее частая локализация опухолей Летальность – 20% от общего уровня смертности 5-летняя выживаемость – 40%

Слайд #4

Основные теории происхождения опухолей Теория раздражения Р.Вирхова – злокачественные опухоли чаще возникают в тех органах, где ткани чаще подвергаются травматизации Теория зародышевых зачатков Д.Конгейма – под влиянием определенных факторов зачатки, находящиеся в латентном состоянии, начинают расти, приобретая опухолевые свойства Регенерационно-мутационная теория Фишер-Вазельса – воздействие патологических факторов на регенерирующие ткани Вирусная теория Л.А.Зильбера – вирус, внедряясь в клетку, на генном уровне нарушает процессы регуляции деления Иммунологическая теория – нарушение идентификации и уничтожения трансформированных клеток иммунной системой.

Слайд #5

Современная полиэтиологическая теория происхождения опухолей Канцерогенные факторы: Механические : частая, повторная травматизация тканей с последующей регенерацией Химические: местное и общее воздействие химических веществ Физические: УФО, ионизирующее облучение Онкогенные вирусы: вирус Эпстайна-Барр, вирус Т-клеточного лейкоза Само по себе воздействие канцерогенных факторов не вызывает новообразования. Для возникновения опухоли необходимо наличие генетической предрасположенности и определенного состояния иммунной и нейрогуморальной систем

Слайд #6

Отличия доброкачественных и злокачественных опухолей

Слайд #7

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МАКРОСКОПИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ОПУХОЛИ Инфильтрирующий рост Экспансивный рост

Слайд #8

Местные различия

Слайд #9

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Слайд #10

ГЕМАТОГЕННОЕ МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ

Слайд #11

ЛИМФОГЕННОЕ МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ РАСПРОСТРАНЕНИЕ ПО ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЕ

Слайд #12

ИМПЛАНТАЦИОННЫЕ МЕТАСТАЗЫ РАСПРОСТРАНЕНИЕ ПО БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Крукенберговский метастаз Метастаз Шнитцлера Карциноматоз брюшины Раковый асцит

Слайд #13

Классификация TMN T (tumor) – величина и местное распространение опухоли; N (node) – наличие и характеристика метастазов в регионарных лимфатических узлах; M (metastasis) – наличие отдаленных метастазов; G (grade) – степень злокачественности; P (penetration) – степень прорастаняи стенки полого органа (только для опухолей желудчно-кишечного тракта)

Слайд #14

TNM-клиническая классификация (например, для рака желудка) Tx – недостаточно данных для оценки первичной опухоли T0 – первичная опухоль не определяется Tis – преинвазивная карцинома (интраэпителиальная опухоль без прорастания собственной пластинки слизистой оболочки) T1 – опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистого слоя T2 – опухоль инфильтрирует стенку желудка до субсерозной оболочки T3 – опухоль прорастает серозную оболочку без инвазии в соседние структуры T4 – опухоль распространяется на соседние структуры Т – первичная опухоль

Слайд #15

N – регионарные лимфатические узлы Nx – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов N0 – нет признаков метастатического поражения лимфатических узлов N1 – имеются метастазы в 1-6 лимфатических узлах N2 – имеются метастазы в 7-15 лимфатических узлах N3 – имеются метастазы более, чем в 15 лимфатических узлах

Слайд #16

M – отдаленные метастазы Mx – недостаточно данных для оценки M0 – нет признаков отдаленных метастазов M1 – имеются отдаленные метастазы

Слайд #17

Рак желудка Группировка по стадиям Стадия 0 - TisN0M0 Стадия IA - T1N0M0 Стадия IB - T1N1M0, T2N0M0 Стадия II - T1N2M0, T2N1M0, T3N0M0 Стадия IIIA - T2N2M0, T3N1M0, T4N0M0 Стадия IIIB - T3N2M0 Стадия IV - T4N1-3M0, T1-3N3M0, любые T и N при M1

Слайд #18

G – степень злокачественности: G1 – опухоли низкой степени злокачественности (высокодифференцированные) G2 – опухоли средней степени злокачественности (низкодифференцированные) G3 – опухоли высокой степени злокачественности (недифференцированные)

Слайд #19

Р – степень прорастания стенки полого органа: Р1 – опухоль в пределах слизистой оболочки Р2 – опухоль прорастает в подслизистую оболочку Р3 – опухоль прорастает мышечный слой (до серозного) Р4 – опухоль прорастает серозную оболочку и выходит за пределы органа

Слайд #20

Клиника злокачественных опухолей: Синдром «плюс-ткань» - обнаружение непосредственно в зоне расположения новой дополнительной ткани Синдром патологических выделений – при прорастании опухолью кровеносных сосудов появляются кровянистые выделения. При развитии вокруг опухоли воспаления, а также при слизеобразующей форме рака возникают слизистые или слизисто-гнойные выделения Синдром нарушения функции органа Синдром малых признаков – слабость, утомляемость, повышение температуры, похудание, плохой аппетит, анемия, повышение СОЭ – раковая интоксикация.

Слайд #21

Синдром патологических выделений

Слайд #22

Диагностика: Ранняя – установление диагноза на стадии in situ и I клинической стадии заболевания – адекватное лечение приводит к полному выздоровлению Своевременная – диагноз поставлен на II и в некоторых случаях на III стадии процесса – полное излечение возможно только у части больных, у других наблюдается прогрессирование процесса Поздняя – диагноз установлен на III-IV стадии – малая вероятность или невозможность излечения пациента

Слайд #23

Профилактическому обследованию подлежат: Лица, по роду деятельности связанные с воздействием канцерогенных факторов (работа с асбестом, ионизирующим излучением и т.д.) Лица с предраковыми заболеваниями Предраковые – хронические заболевания, на фоне которых резко возрастает частота развития злокачественных опухолей (дисгормональная мастопатия – предраковое заболевание для молочной железы; зроническая язва, полипы, хронических атрофический гастрит – для желудка; эрозия и лейкоплакия шейки матки – для матки и т.д.)

Слайд #24

Методы исследования: УЗИ Рентгенография Компьютерная томография, МРТ Эндоскопия Биопсия с гистологическим и цитологическим исследованием Радиоиммунный и иммуноферментный методы определения опухолевых маркеров

Слайд #25

Рентгенологическое исследование КОНТРАСТНАЯ РЕНТГЕНОСКОПИЯ ЖЕЛУДКА

Слайд #26

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ СКАНИРОВАНИЕ ПЕРВИЧНАЯ ОПУХОЛЬ (эндофитный рост) Метастазы в паренхиме печени Метастаз в воротах печени УЗИ

Слайд #27

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ФИБРОГАСТРОСКОПИЯ

Слайд #28

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЛАПАРОСКОПИЯ Метастазы в паренхиме печени ЛАПАРОСКОПИЯ

Слайд #29

Гистологическое исследование 1. Аденокарцинома 2. Солидный рак 3. Коллоидный рак 4. Недифференцированный рак

Слайд #30

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ХИМИОТЕРАПИЯ ГОРМОНОТЕРАПИЯ ИММУНОТЕРАПИЯ CMF: - Циклофосфан - Метатрексат - 5-фторурацил Аблативные методы: - овариоэктомия - адреналэктомия - гипофизэктомия Аддитивные методы: - Половые гормоны - Антиэстрогены - Ингибиторы ароматозы - Ингибиторы гипофизарных гормонов - Аналоги гипоталамических рилизинг-гормонов Осложнения лучевой терапии: МЕСТНЫЕ: Реактивный эпидермит Лучевой дерматит Лучевой индуративный отек Лучевые некротические язвы ОБЩИЕ (лучевая болезнь): Слабость Потеря аппетита, тошнота, рвота Тахикардия, одышка Лейкопения, тромбоцитопения, анемия

Слайд #31

Принципы хирургического лечения: Абластика – комплекс мер по предупреждению распространения во время операции опухолевых клеток. При этом необходимо: Выполнять разрезы только в пределах заведомо здоровых тканей Избегать механического травмирования ткани опухоли Быстро перевязать венозные сосуды, отходящие от образования Перевязать тесемкой полый орган выше и ниже опухоли (предупреждение миграции клеток по просвету) Удалить опухоль единым блоком с клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами Перед манипуляцией с опухолью ограничить рану салфетками После удаления опухоли поменять инструменты, перчатки, салфетки.

Слайд #32

Хирургическое лечение

Слайд #33

Антибластика - комплекс мер по уничтожению во время операции отдельных клеток опухоли, оторвавшихся от основной ее массы. Физическая антибластика: Использование электроножа Использование лазера Использование криодеструкции Облучение опухоли перед операцией и в раннем послеоперационном периоде Химическая антибластика: Обработка раневой поверхности после удаления опухоли 700 спиртом Внутривенное введение противоопухолевых химиопрепаратов на операционном столе Регионарная перфузия противоопухолевыми химиотерапевтическими препаратами

Слайд #34

Зональность - необходимо удалять не только опухолевое образование, но и всю зону, в которой могут быть раковые клетки. При экзофитном росте опухоли нужно отступить от видимой границы образования 5-6 см. При эндофитном – не менее 8-10 см. Вместе с органом или его частью удаляют все лимфатические сосуды и узлы данной зоны Футлярность – для большей радикальности необходимо удаление лимфатических узлов вместе с клетчаткой всего фасциального футляра, желательно вместе с фасцией.

Слайд #35

Оценка эффективности лечения Показатель эффективности – 5-летняя выживаемость. Если в течение 5 лет после лечения пациент жив, рецидива и метастазирования не наступило, то прогрессирование процесса в дальнейшем маловероятно. Пациента считают выздоровевшим от рака.