Дизартрия: причины и разновидности. Характеристика речи ребенка при различных формах дизартрии. Направленность коррекционной работы

Слайд #1

Дизартрия: причины и разновидности. Характеристика речи ребенка при различных формах дизартрии. Направленность коррекционной работы


Подготовила: С.А. Коровина
учитель-логопед
МБОУ «Шиловская СОШ №1»

Слайд #2

Дизартрия
– расстройство произносительной организации речи, связанное с поражением центрального отдела речедвигательного анализатора и нарушением иннервации мышц артикуляционного аппарата.
Структура дефекта при дизартрии включает нарушение речевой моторики, звукопроизношения, речевого дыхания, голоса и просодической стороны речи.
Среди детей распространенность дизартрии составляет 3-6%, однако в последние годы прослеживается выраженная тенденция к росту данной речевой патологии. В логопедии дизартрия входит в тройку наиболее распространенных форм нарушений устной речи, по частоте уступая лишь дислалии и опережая алалию. Поскольку в основе патогенеза дизартрии лежат органические поражения центральной и периферической нервной системы, данное речевое нарушение также изучается специалистами в области неврологии и психиатрии.

Слайд #3

ПРИЧИНЫ ДИЗАРТРИИ
В раннем детстве поражение ЦНС и дизартрия у ребенка может развиться после перенесенных нейроинфекций (менингита, энцефалита), гнойного среднего отита, гидроцефалии, черепно-мозговой травмы, тяжелых интоксикаций.
Наиболее часто (в 65-85% случаев) дизартрия сопутствует детскому церебральному параличу и имеет те же причины возникновения. В этом случае органическое поражение ЦНС происходит во внутриутробном, родовом или раннем периоде развития ребенка (обычно до 2-х лет). Наиболее частыми перинатальными факторами дизартрии выступают токсикозы беременности, гипоксия плода, резус-конфликт, хронические соматические заболевания матери, патологическое течение родов, родовые травмы, асфиксия при рождении, ядерная желтуха новорожденных, недоношенность и др. Степень выраженности дизартрии тесно связана с тяжестью двигательных нарушений при ДЦП.

Слайд #4

Классификация дизартрии
Существуют различные подходы к классификации дизартрии. В их основу положены принцип локализации мозгового поражения, степень понятности речи для окружающих, синдромологический подход.

На основе принципа локализации мозгового поражения (О. В. Правдина).

БУЛЬБАРНУЮ ДИЗАРТРИЮ, связанную с поражением ядер черепно-мозговых нервов /языкоглоточного, подъязычного, блуждающего, иногда – лицевого, тройничного/ в продолговатом мозге
ПСЕВДОБУЛЬБАРНУЮ ДИЗАРТРИЮ, связанную с поражением корково-ядерных проводящих путей
ЭКСТРАПИРАМИДНУЮ (ПОДКОРКОВУЮ) ДИЗАРТРИЮ, связанную с поражением подкорковых ядер головного мозга
МОЗЖЕЧКОВУЮ ДИЗАРТРИЮ, связанную с поражением мозжечка и его проводящих путей
КОРКОВУЮ ДИЗАРТРИЮ, связанную с очаговыми поражениями коры головного мозга.
И.И. Панченко (1978г.) В зависимости от ведущего клинического синдрома при ДЦП может встречаться спастико-ригидная, спастико-паретическая, спастико-гиперкинетическая, спастико-атактическая, атактико-гиперкинетическая дизартрия

Слайд #5

Классификация дизартрии по степени разборчивости речи для окружающих была предложена французским невропатологом Ж. Тардье (1968). Им было выделено 4 степени тяжести речевых нарушений у детей с церебральным параличом: 
1 степень (стертая дизартрия) – дефекты звукопроизношения могут быть выявлены только логопедом при специальном обследовании.
2 степень – дефекты звукопроизношения заметны окружающим, но в целом речь остается понятной.
3 степень - понимание речи пациента с дизартрией доступно только близкому окружению и частично посторонним людям.
4 степень – речь отсутствует или непонятна даже самым близким людям (анартрия).
Эта классификация очень удобна для использования учителями, воспитателями, психологами.

Слайд #6

Симптомы дизартрии
Речь детей с дизартрией невнятная, нечеткая, малопонятная («каша во рту»), что обусловлено недостаточной иннервацией мышц губ, языка, мягкого неба, голосовых складок, гортани, дыхательной мускулатуры. Поэтому при дизартрии развивается целый комплекс речевых и неречевых нарушений, составляющих суть дефекта.
Нарушение артикуляционной моторики у детей с дизартрией может проявляться в спастичности, гипотонии или дистонии артикуляционных мышц. Мышечная спастика сопровождается постоянным повышенным тонусом и напряжением мускулатуры губ, языка, лица, шеи; плотным смыканием губ, ограничением артикуляционных движений. При мышечной гипотонии язык вялый, неподвижно лежит на дне полости рта; губы не смыкаются, рот полуоткрыт, выражена гиперсаливация (слюнотечение); вследствие парезов мягкого неба появляется носовой оттенок голоса (назализация). В случае дизартрии, протекающей с мышечной дистонией, при попытках речи тонус мышц изменяется с низкого на повышенный.
Нарушения звукопроизношения при дизартрии могут быть выражены в различной степени, в зависимости от локализации и тяжести поражения нервной системы. При стертой дизартрии наблюдаются отдельные фонетические дефекты (искажения звуков), «смазанность» речи». При более выраженных степенях дизартрии имеются искажения, пропуски, замены звуков; речь становится медленной, невыразительной, невнятной. Общая речевая активность заметно снижена. В самых тяжелых случаях, при полном параличе речедвигательных мышц моторная реализация речи становится невозможной.

Слайд #7

Специфическими чертами нарушения звукопроизношения при дизартрии служат стойкость дефектов и трудность их преодоления, а также необходимость более длительного периода автоматизации звуков. При дизартрии нарушается артикуляция практически всех звуков речи, в т. ч. гласных. Для дизартрии характерно межзубное и боковое произношение шипящих и свистящих звуков; дефекты озвончения, палатализация (смягчение) твердых согласных.
Вследствие недостаточной иннервации речевой мускулатуры при дизартрии нарушается речевой дыхание: выдох укорочен, дыхание в момент речи становится учащенным и прерывистым. Нарушение голоса при дизартрии характеризуются его недостаточной силой (голос тихий, слабый, иссякающий), изменением тембра (глухостью, назализацией), мелодико-интонационными расстройствами (монотонностью, отсутствием или невыраженностью голосовых модуляций).
Ввиду нечленораздельности речи у детей с дизартрией страдает слуховая дифференциация звуков и фонематический анализ и синтез. Трудность и недостаточность речевого общения могут приводить к несформированности словарного запаса и грамматического строя речи. Поэтому у детей с дизартрией может отмечаться фонетико-фонематическое (ФФН) или общее недоразвитие речи (ОНР) и связанные с ними соответствующие виды дисграфии.
 

Слайд #8

Диагностика дизартрии
Обследование и последующее ведение пациентов с дизартрией осуществляется неврологом (детским неврологом) и логопедом. Объем неврологического обследования зависит от предполагаемого клинического диагноза. Наиболее важное диагностическое значение имеют данные электрофизиологических исследований (электроэнцефалографии, электромиографии, электронейрографии), транскраниальной магнитной стимуляции, МРТ головного мозга и др.
Логопедическое обследование при дизартрии включает оценку речевых и неречевых нарушений. Оценка неречевых симптомов предусматривает изучение строения артикуляционного аппарата, объема артикуляционных движений, состояния мимической и речевой мускулатуры, характера дыхания. Особое внимание логопед обращает на анамнез речевого развития. В рамках диагностики устной речи при дизартрии проводится исследование произносительной стороны речи (звукопроизношения, темпа, ритма, просодики, разборчивости речи); синхронности артикуляции, дыхания и голосообразования; фонематического восприятия, уровня развития лексико-грамматического строя речи. В процессе диагностики письменной речи даются задания на списывание текста и письмо под диктовку, чтение отрывков и осмысление прочитанного.
На основании результатов обследования необходимо разграничивать дизартрию и моторную алалию, моторную афазию, дислалию.

Слайд #9

Прогноз и профилактика дизартрии
Только рано начатая, систематическая логопедическая работа по коррекции дизартрии может дать положительные результаты. Большую роль в успехе коррекционно-педагогического воздействия играет терапия основного заболевания, усердие самого пациента-дизартрика и его близкого окружения.
При этих условиях на практически полную нормализацию речевой функции можно рассчитывать в случае стертой дизартрии. Овладев навыками правильной речи, такие дети могут успешно обучаться в общеобразовательной школе, а необходимую логопедическую помощь получают в поликлиниках или на школьных логопунктах.
При тяжелых формах дизартрии возможно лишь улучшение состояния речевой функции. Важное значение для социализации и образования детей с дизартрией имеет преемственность различных типов логопедических учреждений: детских садов и школ для детей с тяжелыми нарушениями речи, речевых отделений психоневрологических стационаров; содружественная работа логопеда, невролога, психоневролога, массажиста, специалиста по лечебной физкультуре.
Медико-педагогическая работа по предупреждению дизартрии у детей с перинатальным поражением головного мозга должна начинаться с первых месяцев жизни. Профилактика дизартрии в раннем детском и взрослом возрасте заключается в предупреждении нейроинфекций, травм головного мозга, токсических воздействий.

Слайд #10

Характеристика клинических форм дизартрии
Для бульбарной дизартрии характерны арефлексия, амимия, расстройство сосания, глотания твердой и жидкой пищи, жевания, гиперсаливация, вызванные атонией мышц полости рта. Артикуляция звуков невнятная и крайне упрощенная. Все разнообразие согласных редуцируется в единый щелевой звук; звуки не дифференцируются между собой. Типична назализация тембра голоса, дисфония или афония.
При псевдобульбарной дизартрии характер расстройств определяется спастическим параличом и мышечным гипертонусом. Наиболее ярко псевдобульбарный паралич проявляется в нарушении движений языка: большие трудности вызывают попытки поднять кончик языка вверх, отвести в стороны, удержать в определенном положении. При псевдобульбарной дизартрии затруднено переключение с одной артикуляционной позы на другую. Типично избирательное нарушение произвольных движений, синкинезии (содружественные движения); обильное слюнотечение, усиление глоточного рефлекса, поперхивание, дисфагия. Речь больных с псевдобульбарной дизартрией смазанная, невнятная, имеет носовой оттенок; грубо нарушено нормативное воспроизве­дение соноров, свистящих и шипящих.

Слайд #11

Для подкорковой дизартрии характерно наличие гиперкинезов – непроизвольных насильственных движений мышц, в т. ч. мимических и артикуляционных. Гиперкинезы могут возникать в покое, однако обычно усиливаются при попытке речи, вызывая артикуляционный спазм. Отмечается нарушение тембра и силы голоса, просодической стороны речи; иногда у больных вырываются непроизвольные гортанные выкрики.
При подкорковой дизартрии может нарушаться темп речи по типу брадилалии, тахилалии. Подкорковая дизартрия часто сочетается с псевдобульбарной, бульбарной и мозжечковой формой.
Типичным проявлением мозжечковой дизартрии служит нарушение координации речевого процесса, следствием чего является тремор языка, толчкообразная, скандированная речь, отдельные выкрики. Речь замедлена и невнятна; в наибольшей степени нарушается произношение переднеязычных и губных звуков. При мозжечковой дизартрии отмечается атаксия (шаткость походки, нарушение равновесия, неловкость движений).
Корковая дизартрия по своим речевым проявлениям напоминает моторную афазию и характеризуется нарушением произвольной артикуляционной моторики. Расстройства речевого дыхания, голоса, просодики при корковой дизартрии отсутствуют. С учетом локализации поражений различают кинестетическую постцентральную корковую дизартрию (афферентную корковую дизартрию) и кинетическую премоторную корковую дизартрию (эфферентную корковую дизартрию). Однако при корковой дизартрии имеется только артикуляционная апраксия, тогда как при моторной афазии страдает не только артикуляция звуков, но также чтение, письмо, понимание речи, использование средств языка.

Слайд #12

Бульбарная дизартрия 
— утрата членораздельности экспрессивной речи вследствие расстройства иннервации артикуляционных органов при поражении IX, X, XII пар черепных нервов.
Клинически проявляется смазанностью, замедленностью, монотонностью, скудностью речевой продукции на фоне дисфонии и сопутствующих расстройств глотания. Бульбарная дизартрия диагностируется по данным неврологического и логопедического обследования, для выявления причины патологии проводится КТ или МРТ головного мозга, исследование церебрального кровотока, анализ ликвора. Лечение осуществляется соответственно этиологии заболевания, дополняется логопедической коррекцией, общей реабилитацией, нейропротекторной терапией.

Слайд #13

Причины бульбарной дизартрии
Речевые расстройства формируются в результате одно- или двустороннего поражения бульбарных нервов, обеспечивающих иннервацию артикуляционного аппарата. Языкоглоточный нерв (IX) иннервирует глоточную мускулатуру, блуждающий (Х) — мягкое нёбо, глотку, верхние отделы дыхательных путей, подъязычный (XII) — мышцы языка. Повреждение церебральных структур в области ядер и корешков нервов бульбарной группы бывает обусловлено следующими этиофакторами:
Черепно-мозговая травма. Причиной повреждения мозговых тканей становится ушиб, сдавление, размозжение, образование внутримозговой гематомы. Аналогичное травмирование возможно в ходе естественных родов в условиях клинически узкого таза, неправильного положения плода, аномалии родовой деятельности.
Нарушения кровоснабжения области локализации бульбарных ядер, выхода корешков соответствующих нервов приводят к ишемии и дисфункции нуклеарных нейронов и нервных волокон. Острая ишемия возникает при ишемическом или геморрагическом инсульте. Хроническая ишемия развивается постепенно вследствие церебрального атеросклероза, гипертонической болезни, диабетической ангиопатии.
Нейроинфекции. Поражение бульбарных корешков и ядер является результатом воспалительных изменений, компрессии отёчными мозговыми тканями. Бульбарная дизартрия возможна при вирусном энцефалите, менингоэнцефалите, нейросифилисе, церебральном эхинококкозе, бульбарном варианте полиомиелита, абсцессе головного мозга.

Слайд #14

Симптомы бульбарной дизартрии
При бульбарной дизартрии может выявляться вариативная общая и очаговая неврологическая симптоматика, соответствующая основному заболеванию. Возможны головные боли, головокружения, тошнота, гемипарез, атаксия, менингеальный синдром. Инфекционно-воспалительные заболевания протекают с повышением температуры тела. В ряде случаев ЧМТ наблюдается «светлый» промежуток, после которого происходит нарастание симптоматики, угнетение сознания пациента.
Типична невнятная упрощённая артикуляция. Смычные звуки и вибрант «р» заменяются щелевыми. Звонкие звуки отсутствуют, преобладают глухие. Фонация ударных и безударных гласных усредняется, наиболее сохранен звук «а». Ритмичный паттерн слова грубо искажается. Речевая продукция теряет выразительность, мелодичность, становится монотонной, дисритмичной, смазанной, замедленной. Экспрессивная речь затруднительна и утомляет пациента.
Бульбарная дизартрия сочетается с дисфонией — понижением громкости и звучности голоса. Характерна охриплость и назализация (гнусавость) голоса. Сопутствующим симптомом выступает дисфагия — затруднённое глотание, сопровождающееся попёрхиванием. Вначале возникают проблемы с приёмом жидкостей, которые вследствие пареза мягкого нёба нередко попадают в нос больного. Затем расстройства глотания распространяются на приём твёрдой пищи. Зачастую наряду с бульбарной дисфункцией наблюдается поражение лицевого (VII) нерва, проявляющееся слабостью мимической мускулатуры. При одностороннем поражении отмечается асимметрия лица.

Слайд #15

Осложнения бульбарной дизартрии
Выраженная дизартрия нарушает коммуникативные способности больного, ограничивает его общение с окружающими, ведёт к социальной дезадаптации. Осознание речевого дефекта, наличие сопутствующего неврологического дефицита негативно отражается на психической сфере, может спровоцировать депрессивный невроз, ипохондрию. Периодическое попадание пищи в дыхательные пути вследствие дисфагии чревато развитием аспирационной пневмонии. Двустороннее расстройство иннервации гортанных мышц опасно возникновением нейропатического пареза гортани с дыхательными нарушениями вплоть до асфиксии. Наиболее грозным осложнением является обусловленный прогрессирующим поражением продолговатого мозга бульбарный паралич с вовлечением дыхательного и сердечно-сосудистого центра. Прогрессирующая сердечная и дыхательная недостаточность могут стать причиной смерти пациента.

Слайд #16

Псевдобульбарная дизартрия
— патология речи, обусловленная расстройством иннервации артикуляционных мышц вследствие поражения кортико-бульбарных проводящих трактов.
Проявляется затруднением, замедлением, нечленораздельностью, обрывочностью высказываний на фоне гипомимии, спастического гипертонуса артикуляционной мускулатуры, дисфагии, изменений голоса. Диагностируется псевдобульбарная дизартрия методами неврологического и логопедического обследования, ультразвуковой диагностики церебрального кровоснабжения, нейровизуализации. Логопедическая коррекция последовательно осуществляется совместно с лечением основной патологии, восстановительной терапией.

Слайд #17

Причины псевдобульбарной дизартрии
Речевые нарушения возникают вследствие поражения проводящих путей, соединяющих ядра бульбарных нервов (языкоглоточного, блуждающего, подъязычного) с моторной корой мозга. Благодаря неполному перекрёсту указанных трактов, каждое ядро соединено одновременно с корой обоих полушарий. Поэтому одностороннее поражение не ведёт к выраженной речевой дисфункции. Этиофакторами, провоцирующими патологические изменения в области корково-бульбарных путей, выступают:
Обширные ишемические инсульты с двусторонним характером поражения обуславливают остро возникающую псевдобульбарную дизартрию. Хроническая ишемия мозга приводит к постепенно прогрессирующим псевдобульбарным расстройствам.
Черепно-мозговые травмы. Наиболее частая причина дизартрии у молодёжи и детей старше 1 года. Травмирование мозговых тканей при тяжёлом сотрясении, ушибе головного мозга, формированием внутримозговых гематом. Указанные изменения приводят к повреждению, компрессии, расстройству кровоснабжения кортико-бульбарных трактов.

Слайд #18

Перинатальная патология. Гипоксия плода, внутриутробные инфекции, осложнённые роды, асфиксия новорожденного, внутричерепная родовая травма оказывают повреждающее действие на церебральные структуры ребёнка. В результате возникают морфологические и функциональные нарушения кортико-бульбарного взаимодействия.
Церебральные дегенерации.  Нарушения речи обусловлены дегенерацией и гибелью связывающих кору и бульбарные ядра двигательных волокон.
Нейроинфекции. Диффузные воспалительные изменения церебральных тканей при энцефалите, нейросифилисе, туберкулёзном поражении могут затрагивать различные участки прохождения кортико-бульбарных связей. Воспалительное поражение последних ведёт к их дисфункции и развитию дизартрии.

Слайд #19

Патогенез псевдобульбарной дизартрии
По корково-бульбарным трактам проходят регулирующие импульсы от нейронов моторной области коры, отвечающей за артикуляционные органы, к ядрам бульбарных нервов. Под воздействием указанных выше этиофакторов это взаимодействие нарушается. В результате активность ядер бесконтрольно повышается, возникает гипертонус и гиперрефлексия артикуляционных мышц. Повышенный тонус голосовых связок затрудняет их дифференцированные колебания при прохождении воздушной струи, что приводит к дисфонии. Гиперрефлексия обуславливает появление характерных для грудных детей сложных безусловных рефлексов орального автоматизма. При этом снижается способность производить произвольные артикуляционные движения, вследствие чего развивается дизартрия и другие нарушения (дисфагия, затруднение жевательных движений). Не требующие участия коры мозга рефлекторные артикуляционные акты (например, облизывание губ при попадании на них пищи) сохраняются.

Слайд #20

Классификации псевдобульбарной дизартрии
Отечественными специалистами в сфере логопедии псевдобульбарная дизартрия классифицируется на 3 формы: паретическую, спастическую и смешанную. Однако указанная классификация оспаривается неврологами, поскольку в основе нарушений лежит спастический парез, то есть все случаи заболевания являются смешанными по сути. В зависимости от выраженности расстройств артикуляционной моторики в неврологии и логопедии различают 3 степени дизартрии:
Лёгкая. Грубые нарушения отсутствуют, артикуляционные движения замедлены, недостаточно точны. Речь смазана, но в целом понятна окружающим. Дисфагия проявляется редкими попёрхиваниями, мимика сохранена
Среднетяжёлая. Отмечается грубый дефект произношения, нечленораздельность речи делает её непонятной окружающим. Понять больного способны лишь его близкие. Наблюдаются слюнотечение, расстройства мимики, жевания, глотания.
Тяжёлая. Полная или практически полная анартрия. Речевая продукция отсутствует. Лицо маскообразное, рот открыт, нижняя челюсть отвисает, вытекает слюна, язык недвижимо лежит в полости рта. Выражены расстройства глотания и жевания.

Слайд #21

Симптомы псевдобульбарной дизартрии
Спастическое состояние мышц обуславливает изменение артикуляции практически всех звуков. Прежде всего страдает произношение сложных по своему артикуляционному укладу звуков: «р», «л», «ч», «ш», «ц». Парез (парез – это снижение силы в мышце или в группе мышц) кончика языка делает невозможным осуществление вибрирующего «р». Гипертонус мышц языка обуславливает смягчение «л», «ш». «ж». Звуки «ч», «ц», «б», «п», «к» заменяются щелевым компонентом. Искажено звучание гласных, в большей степени передних «и», «э». В целом речь напряжена, замедлена, смазана, лишена интонации. Характерна охриплость, осиплость, назализация голоса. Укорочение дыхательных фаз ведёт к возникновению обрывов фраз, построению речи отдельными короткими предложениями. Выраженные затруднения экспрессивной речи обуславливают снижение речевой продукции.
Псевдобульбарная дизартрия сочетается с иными проявлениями псевдобульбарного паралича: дисфагией, насильственным плачем или смехом. Отсутствует произвольный контроль за наполнением слюной ротовой полости, что приводит к обильному слюнотечению. Затруднение плотного смыкания челюстей и губ сопровождается постоянным вытеканием слюны из уголка рта. Как правило, наблюдается спастический парез мимической мускулатуры с характерной «застывшей» мимикой лица: насильственной улыбкой или, напротив, выражением недовольства.

Слайд #22

У детей раннего возраста псевдобульбарные проявления манифестируют нарушениями сосания, проглатывания пищи, попёрхиванием и покашливанием, постоянным слюнотечением, обеднением мимики. Дефект речевой функции выявляется после 2-3-летнего возраста в виде сложностей звуковоспроизведения. Трудности артикуляции вынуждают детей молчать. Ограничение речевой коммуникации приводит к сложностям понимания высказываний собеседника, слабому набору словарного запаса, нарушениям в развитии грамматической стороны речи.
цефалгия, 
атаксия, 
менингеальный синдром,
гемипарез,
когнитивные расстройства и т. п.
Соответственно причинному заболеванию отмечаются прочие общие и очаговые неврологические симптомы:

Слайд #23

Осложнения псевдобульбарной дизартрии
Речевая дисфункция нарушает коммуникативные возможности пациента. Осознание собственного дефекта, невозможность адекватно донести до окружающих свои мысли и чувства неблагоприятно отражаются на психическом самочувствии, могут явиться причиной ряда невротических расстройств: неврастении, депрессии, ипохондрии. Затруднение глотания сопровождается попёрхиванием едой с попаданием её в дыхательные пути, что опасно развитием асфиксии, аспирационной пневмонии.
У детей псевдобульбарная дизартрия на фоне становления речевой функции приводит к фонетико-фонематическому и общему недоразвитию речи, в будущем — к формированию дислексии, дисграфии. Дети с лёгкой степенью дизартрии при нормальном уровне интеллектуального развития сталкиваются с трудностями обучения в общеобразовательной школе. При средней и тяжёлой степени дефекта необходима учёба в специализированной школе. Без своевременной коррекции нарушения речевой коммуникации в детском возрасте осложняются развитием пограничной интеллектуальной недостаточности или более грубой задержкой психического развития.

Слайд #24

Мозжечковая дизартрия
— нарушение произносительной стороны речи, обусловленное поражением мозжечка.
Проявляется потерей плавности, ритмичности экспрессивной речи, её замедленностью и прерывистостью. Наблюдается на фоне симптомов мозжечковой атаксии. В диагностике используются данные логопедического обследования, неврологического статуса, при необходимости — генетического анализа.
Мозжечок оказывает регулирующее воздействие на двигательную сферу, поддерживает мышечный тонус, обеспечивает удержание равновесия, координацию и синхронизацию движений. Регулирующие воздействия распространяются на мимические мышцы, артикуляционную мускулатуру и голосовые связки. Мозжечковая дизартрия возникает при нарушении регулирующей функции мозжечка, сопровождается другими симптомами его поражения, объединёнными в клинической неврологии понятием «мозжечковая атаксия». Изолированная мозжечковая дизартрия наблюдается редко, чаще она сочетается с иными формами дизартрии, другими неврологическими симптомами

Слайд #25

Причины мозжечковой дизартрии
Основу патологии составляет поражение полушарий, червя мозжечка, нарушение его связей с другими отделами ЦНС. Этиофакторами выступают сосудистые расстройства, токсические воздействия, атрофические, инфекционные и опухолевые процессы. Все этиологические факторы подразделяют на следующие основные группы:
Сосудистые. Окклюзия мозжечковых артерий ведёт к развитию ишемического инсульта церебеллярных тканей. Геморрагический инсульт (кровоизлияние в мозжечковые ткани) возможен при нарушении целостности одной из указанных артерий. В ишемической зоне возникает гипоксия и недостаточное поступление питательных веществ, в области кровоизлияния — сдавление клеток излившейся кровью с вторичными дисметаболическими изменениями.
Травматические. Дисфункция мозжечка становится следствием непосредственного повреждения его тканей при черепно-мозговой травме, нейрохирургическом вмешательстве, вторично — при сдавлении мозжечковых структур и проводящих трактов образовавшейся посттравматической гематомой. У детей церебеллярное повреждение возможно при внутричерепной родовой травме.

Слайд #26

Инфекционные. Поражение мозжечка может наблюдаться при формировании в нём абсцесса, воспалительных очагов при энцефалите, менингоэнцефалите. Инфекционно-воспалительные изменения приводят к дисфункции церебеллярных нейронов с развитием дизартрии.
Токсические. Причиной поражения тканей мозжечка являются острые интоксикации, отравления. Прогрессирующая мозжечковая дисфункция отмечается при хронических токсических воздействиях в случае алкоголизма, полинаркомании, токсикомании.
Неопластические. Опухоли мозжечка разрушают и сдавливают его нейроны, приводя к их дисфункции. Экстрацеребеллярные новообразования задней черепной ямки вызывают компрессию или прорастают мозжечковые ткани. Кроме того, мозжечковая дизартрия может становиться следствием паранеопластического процесса при внецеребральной злокачественной опухоли.
Дегенеративные. Дистрофические и атрофические процессы в мозжечке характерны для рассеянного склероза. Генетически детерминированные дегенеративные изменения определяются при оливопонтоцеребеллярной дегенерации, атаксии Фридрейха, атаксии Пьера-Мари.

Слайд #27

Патогенез мозжечковой дизартрии
Поражения мозжечка приводят к снижению его регулирующей функции, дискоординации и десинхронизации мышечных сокращений, обеспечивающих выполнение двигательных актов. Расстройство согласованной работы мышц артикуляционного аппарата ведёт к замедленному, прерывистому (скандированному) характеру речи. Речевые нарушения усугубляются толчкообразным дыханием, обусловленным атаксией дыхательных мышц. Из-за потери соразмерности двигательных актов (дисметрия) снижается точность, скорость и амплитуда артикуляционных движений, возникают затруднения при осуществлении необходимого артикуляционного уклада.
Сопутствующая гипотония мышц языка и губ является причиной твёрдого произношения мягких согласных. Следствием гипотонии мышц голосовых становится их неполное смыкание, что проявляется оглушением звонких звуков, снижением силы фонации к концу фразы. Гипотония мягкого нёба сопровождается его провисанием, вызывающим назализацию голоса. Мозжечковая дизартрия развивается на фоне аналогичных дискоординаторных расстройств скелетной мускулатуры, обуславливающих нарушение произвольных движений конечностей.

Слайд #28

Симптомы мозжечковой дизартрии
Базовым проявлением выступает диспросодия речи — расстройство ритмичности, плавности проговаривания, отсутствие речевых акцентов (ударений). Мозжечковая дизартрия характеризуется толчкообразным типом речевого потока, непостоянством силы голоса, что формирует так называемую скандированную речь. Типично оглушение звонких и твёрдое произношение мягких звуков. Большинство фонем произносятся назализированно. Из-за мышечной гипотонии речь смазанная, невнятная. Возможно дрожание голоса при фонации протяжных гласных.
Речь замедлена, затруднительна для больного, требует постоянного поиска артикуляционных укладов. В процессе разговора пациент напряжён, говорит с усилием, речевая продукция сопровождается повышенным потоотделением, вазомоторными реакциями (бледность или гиперемия лица). Экспрессивная речь утомляет больного, трудности фонации заставляют его воздерживаться от активных высказываний. Пониженный тонус мимической мускулатуры обуславливает отсутствие мимики, гипотония жевательной мускулатуры приводит к сложностям пережёвывания твёрдой пищи. Больные жалуются на неустойчивость при ходьбе, нарушение координации, изменение почерка. Объём произвольных и пассивных движений сохранён.

Слайд #29

Гипотония и дискоординация мышц глотки сопровождается нарушением глотания — дисфагией. При попёрхивании возможно попадание пищи в дыхательные пути с угрозой асфиксии, аспирационной пневмонии.
Осложнения мозжечковой дизартрии
Мозжечковая дизартрия затрудняет экспрессивную речь, делает её непонятной окружающим. Ограничение коммуникативных возможностей, осознание речевого дефекта неблагоприятно отражается на психоэмоциональном состоянии пациента.
Развиваются невротические расстройства: ипохондрия, депрессивный невроз.

Слайд #30

Корковая дизартрия 
— нарушение речевой артикуляции вследствие расстройства механизмов центральной мышечной иннервации и праксиса артикуляционных органов на уровне церебральной коры.
Клинически проявляется утратой членораздельности, темпа и ритмичности речи, заменой отдельных звуков, разделением аффрикатов при сохранении смысловой части высказывания. Диагностика осуществляется методами логопедического, неврологического исследования. Для определения этиологии поражения коры дополнительно назначаются нейровизуализационные методики.

Слайд #31

Причины корковой дизартрии
Данная форма нарушений речи наблюдается при фокальном органическом поражении нижних участков пре- и постцентральных зон коры, на которые проецируются артикуляционные органы: язык, губы, мягкое нёбо, челюсти, глотка, щёки. Этиологические факторы, обуславливающие поражение коры, полиморфны и несколько разнятся у детей и взрослых. Наиболее значимыми этиофакторами являются:
Черепно-мозговые травмы. Травмирование происходит при открытых повреждениях с вдавлением костей черепа, закрытых травмах с ушибом, тяжёлым сотрясением головного мозга. Возможно сдавление коры увеличивающейся посттравматической субдуральной или эпидуральной гематомой.
Опухоли головного мозга. Конвекситальные новообразования мозга, оболочек (менингиомы) обуславливают фокальную компрессию церебральной коры. Внутримозговые опухоли (глиомы, астроцитомы), подлежащие соответствующим отделам коры, в случае инфильтративного роста вызывают их деструкцию, в отсутствие инфильтрации — сдавление.

Слайд #32

Менингоэнцефалиты. Воспалительное поражение оболочек и вещества мозга может стать осложнением различных общеинфекционных заболеваний (кори, герпеса, краснухи, ОРВИ), очагов хронической гнойной инфекции (отита, синусита, околочелюстного абсцесса), специфического инфекционного процесса (туберкулёза, сифилиса). Набухание мозговых оболочек, отёчность церебрального вещества провоцируют сдавление отдельных корковых участков и питающих их сосудов, что приводит к дисфункции нейронов, участвующих в регуляции артикуляционного механизма.
Инсульты. Ишемический инсульт становится причиной гипоксии корковых нейронов вследствие недостаточного кровоснабжения. Геморрагический инсульт вызывает сдавление корковых тканей излившейся кровью. Отсутствие быстрого восстановления церебрального кровотока, нарастание внутримозговой гематомы ведёт к гибели ответственных за артикуляцию нейронов.
Перинатальная патология. В педиатрической практике корковая дизартрия наиболее часто формируется под воздействием неблагоприятных внутриутробных условий развития (гипоксии плода, внутриутробной инфекции, гемолитической болезни), травм и асфиксии новорожденного в ходе родов. К факторам риска относятся тяжёлый гестоз, быстрые роды, применение акушерских щипцов, операции (вакуум-экстракции).

Слайд #33

Патогенез корковой дизартрии
Нарушение отличается патогенетическим полиморфизмом. В его рамках различают два основных механизма формирования речевых нарушений. Первый реализуется при поражении передней центральной извилины. Сложности артикуляции возникают вследствие центрального пареза мышц языка и мимической мускулатуры. Близкое к артикуляционным органам расположение представительства кисти в моторной корковой зоне обуславливает частое сочетание речевых расстройств с повышением тонуса в мышцах руки.
Второй патогенетический механизм определяется при локализации очага в постцентральных отделах. Он связан с нарушением обработки полученных афферентных импульсов, информирующих о состоянии артикуляционных органов. Отсутствие обратной информации делает невозможным адекватную корректировку артикуляционных движений, осуществляемую соответствующими отделами моторной зоны. Возникает артикуляционная апраксия — нарушение программирования последовательности и силы движений, реализующих речевую функцию.

Слайд #34

Классификация корковой дизартрии
Разнородность нарушений, различная степень их проявлений обуславливают применение двух классификаций в практической неврологии. Подобно другим видам дизартрии, корковая форма по выраженности речевой дисфункции делится на четыре степени – от стёртой дизартрии до полной анартрии. С учетом локализации патологического очага и патогенетического механизма дизартрия классифицируется на два основных варианта:
Афферентная (кинестетическая). Возникает при поражении постцентральных корковых зон доминантного полушария. Сочетается с оральной апраксией, апраксией движений контрлатеральной кисти. Характеризуется поиском правильной артикуляционной укладки для произнесения необходимого звука.
Эфферентная (кинетическая). Формируется при очаге в передних центральных зонах коры. Часто сочетается с контрлатеральным гемипарезом. Типична замедленность, отсутствие речевой плавности, иногда — послоговое проговаривание.

Слайд #35

Симптомы корковой дизартрии
Первыми симптомами речевого расстройства являются темпо-ритмические нарушения: замедленность экспрессивной речи, утрата её плавности и автоматизма. Создаётся впечатление, что пациенту трудно шевелить губами и языком, что вполне соответствует действительности.
Афферентная корковая дизартрия характеризуется поиском правильного положения артикуляционных органов, что делает речь прерывистой, толчкообразной. Повышенная напряжённость артикуляции обуславливает усиление громкости голоса, избирательное оглушение звонких согласных. Замедление переходных этапов артикуляции приводит к появлению звуков-вставок.
Ключевым проявлением выступает расстройство произнесения переднеязычных звуков, связанное с нарушением иннервации мышц языка. В речевой продукции происходит замена или пропуск артикуляционно сложных звуков. В результате речь больного становится смазанной, непонятной. Содержательная часть речи остаётся сохранной.

Слайд #36

Характерно усреднённое произнесение отдельных звуков («д» и «т» произносятся как «тс»). Выявляются сложности удержания артикуляционной позы, вставки и пропуски звуков в словах. Типично обилие пауз внутри слова, в тяжёлых случаях — разрыв слова на отдельные слоги. Артикуляция дополняется множеством синкинезий: высовыванием языка, наморщиванием лба, зажмуриванием глаз. Дизартрия нередко сочетается с правосторонним гемипарезом.
Наблюдается раздельное или частичное проговаривание аффрикатов («ц»=«т»+«с»), замена щелевых согласных на смычные. Отмечается некоторое расстройство лицевого гнозиза, пациент неточно указывает место прикосновения к различным точкам на лице.
Эфферентная корковая дизартрия сопровождается затруднённым переходом между звуками, удлинением ударных гласных, согласных в начале и конце слова (например, «вввнизу»). Определяется нарушение артикуляции апикальных (л) и какуминальных (ш, ж, р) согласных, требующих участия кончика языка, их замена дорзальными звуками (т, д).

Слайд #37

Осложнения корковой дизартрии
В детском возрасте корковая дизартрия негативно сказывается на общем состоянии ЦНС и становлении речи. Отмечается снижение внимания, способности к запоминанию информации. Плохо набирается словарный запас, формируется общее недоразвитие речи. Дефект произносительной стороны речи влечёт за собой нарушение восприятия фонем, возникает фонетико-фонематическое недоразвитие. Указанные расстройства препятствуют успешному обучению ребёнка письму, чтению. Развивается вторичная дисграфия, дислексия. У взрослых обусловленные речевым дефектом проблемы коммуникации вызывают дисбаланс психоэмоциональной сферы. Больные остро переживают сложившуюся ситуацию, становятся упрямыми, раздражительными или, напротив, замкнутыми, склонными к депрессии.

Слайд #38

Стертая дизартрия
– легкие расстройства фонетического и просодического компонентов речи, обусловленные негрубым нарушением иннервации артикуляторных органов. Для речевого дефекта характерна нечеткая артикуляция, искажение звуков нескольких фонетических групп, сложности автоматизации, маловыразительная речь.
Дизартрические нарушения диагностируются в процессе уточнения логопедического и неврологического статуса. Коррекция осуществляется с использованием артикуляционной, дыхательной и пальчиковой гимнастики, логопедического массажа. Особых усилий требует автоматизация вызванных звуков и нормализация просодики. Параллельно проводится лечение у невролога.
Стертая форма дизартрии– распространенная речевая патология среди дошкольников. При обследовании детей, посещающих логопедические группы ДОУ, дизартрический компонент выявляется у 50% лиц с ОНР и 35% с ФФН. Около 10% случаев сложной дислалии при более детальном изучении переквалифицируются в легкую степень дизартрии. Термин «стертая дизартрия» предложен в 1969 г. логопедом и исследователем О.А Токаревой – этим понятием она обозначила неярко выраженные признаки псевдобульбарной дизартрии, отличающиеся особыми сложностями преодоления. В последующие годы вопросы терминологии неоднократно дискутировались и уточнялись специалистами-дефектологами. На сегодняшний день в отечественной логопедии принято название речевой патологии «минимальные дизартрические расстройства» (МДР), в зарубежной практике используется термин «артикуляционная диспраксия развития».

Слайд #39

Причины стертой дизартрии
Нерезко выраженный дизартрический компонент обусловлен избирательной неполноценностью иннервации мышц губ, языка, мягкого неба. Такое состояние может быть вызвано органическим поражением различных отделов ЦНС во внутриутробном, интранатальном и раннем постнатальном периоде. Предпосылками для возникновения настоящего речевого нарушения выступают:
Осложнения гестации. Наличие у беременной токсикоза, артериальной гипертензии, нефропатии, иммунологической несовместимости, гестационного диабета и других патологий. В результате плод страдает от дефицита кислорода и питательных веществ, следствием которых являются внутриутробная гипоксия и задержка развития.
Внутриутробные инфекции. Негрубые поражения ЦНС плода обычно происходят при инфицировании в третьем триместре гестации. Для последующего развития речевой моторики опасность представляют врожденная герпес-инфекция, цитомегалия, гепатиты, токсоплазмоз и др.

Слайд #40

Патологическое течение родов. Данная группа риск-факторов включает затяжные или стремительные роды, длительный безводный период, легкую асфиксию новорожденного.
Заболевания доречевого периода. Повреждение ЦНС в первый год жизни может быть обусловлено поствакцинальными осложнениями, а у непривитых детей - тяжелым течением инфекционных заболеваний (гриппа, краснухи, менингококковой инфекции и др.), осложненных менингитом или энцефалитом.
Дети с легкими дизартрическими нарушениями в раннем возрасте обычно наблюдаются у детского невролога по поводу перинатальной энцефалопатии, проходят курсы фармакотерапии и массажа. Развитие ребенка после года в основном протекает благополучно, он снимается с диспансерного учета. Иногда в более старшем возрасте обнаруживаются признаки минимальной мозговой дисфункции.
 

Слайд #41

Патогенез стертой дизартрии
При легкой степени дизартрии обычно выявляется поражение нижней ветви тройничного (V пара), лицевого (VII пара), языкоглоточного (IX пара), подъязычного (XII пара) нервов. В результате нарушается функция мышечных групп, иннервируемых этими черепно-мозговыми нервами. При поражении тройничного нерва возникает ограничение подвижности нижней челюсти, отмечаются синкинезии губ и языка. Нарушение функции лицевого нерва предопределяет недостаточный объем мимических движений, сглаженность и асимметричность носогубных складок. Иннервационной неполноценностью языкоглоточного нерва объясняется назализация речи, гиперсаливация, ограничение амплитуды движений корня и спинки языка. Функциональная недостаточность подъязычного нерва обусловливает трудности удержания артикуляционной позы и поднятия языка в верхнюю позицию, тремор языка.
Прежде всего страдает функция мышц языка, окружности рта, нёба, мимических и жевательных мышц, участвующих в управлении моторной стороной речи. Ведущим нарушением при стертой дизартрии выступают устойчивые фонетические дефекты. Неполноценная иннервация артикуляторных органов негативно влияет на интонационно-выразительный аспект речи. Фонематические и лексико-грамматические нарушения обусловлены смазанной артикуляцией и потому носят вторичный характер.

Слайд #42

Классификация стертой дизартрии
Речевой статус при стертой дизартрии может быть нарушен в различных аспектах: в одних случаях превалируют фонетические дефекты, в других – просодические, в третьих – они могут быть равноценны.
Стертая корковая дизартрия. Обусловлена микроочаговым поражением коркового речедвигательного центра. Нарушена только фонетическая (произносительная) стороны речи. Фонематические и просодические компоненты сохранны.
Стертая экстрапирамидная дизартрия. Связана с повреждением подкорковых ядер и ганглиев. На первый план выходят расстройства просодики; нарушения звуковоспроизведения и звуковосприятия выражены в меньшей степени.
Стертая псевдобульбарная дизартрия. Возникает при поражении проводящих путей, ведущих от коры к ядрам черепно-мозговых нервов. В равной степени определяются нарушения всех фонетико-фонематических компонентов.
Смешанная форма стертой дизартрии. Обычно включает в себя псевдобульбарный компонент, поэтому основные дефекты отмечаются в произносительной и звукоразличительной стороне речи.

Слайд #43

Симптомы стертой дизартрии
У ребенка с легким дизартрическим статусом нарушены моторная сфера, звукопроизношение, просодический аспект речи. Однако все эти дефекты выражены минимально, в стертой форме, поэтому обнаруживаются только при внимательном невролого-логопедическом обследовании. Обычно стертая дизартрия диагностируется в 5-6 лет. До этого речевые нарушения расцениваются как полиморфная дислалия, и только необычайная стойкость дефектов звукопроизношения заставляет специалистов взглянуть на проблему глубже.
В общем физическом развитии у детей с МДР наблюдается незначительное отставание от возрастной нормы. Пациенты могут иметь невысокий рост, недостаточную массу тела, узкую грудную клетку. Они неуклюжи, быстро утомляются при физических нагрузках, затрудняются в синхронном выполнении движений. Наряду с общей двигательной сферой страдает тонкая моторика. Ввиду того, что нарушаются дифференцированные движения пальцев рук, дети с трудом осваивают навыки самообслуживания (застегивание пуговиц, завязывание шнурков), испытывают неловкость при творческой работе (рисовании, аппликации, лепке), не любят игрушки с мелкими деталями (паззлы, конструктор). У школьников страдают графомоторные навыки: отмечается неразборчивый почерк, низкий темп письма.

Слайд #44

На поражение мимической и артикуляционной мускулатуры указывают гипомимичность лица, вялость губ, паретичность языка, асимметрия носогубных складок и уголков рта. При выполнении артикуляционных проб появляются гиперкинезы, синкинезии, легкая цианотичность и девиация языка. Во время речевой активности отмечается гиперсаливация. Затруднено выполнение артикуляционных движений, удержание позы, плавное переключение с одной артикулемы на другую. В нервно-психическом статусе детей со стертой дизартрией выявляются вегетативные нарушения (потливость и синюшность конечностей, стойкий дермографизм). Ребенок может быть легко возбудим, суетлив или заторможен, безынициативен. Характерна пониженная работоспособность, плохая переключаемость, неустойчивость внимания, снижение объема памяти.
Нарушение звукопроизношения носит множественный характер - фонетические дефекты затрагивают две и более группы звуков (обычно свистящие, шипящие и сонорные). Ненормативное произношение в большинстве случаев представлено звуковыми искажениями (межзубным и боковым сигматизмом, горловым ротацизмом), часто в сочетании с отсутствием и заменами звуков, дефектами озвончения/оглушения и смягчения. Даже добившись нормативного изолированного звучания фонемы, с трудом удается автоматизировать нарушенный звук и ввести его в речь. Наряду со звукопроизношением нарушается просодический аспект: голос затухающий, прерывистый, немодулированный, назализованный, интонационная выразительность речи снижена. В целом речь ребенка «смазанная», плохо разборчивая.

Слайд #45

Осложнения стертой дизартрии
Звукопроизносительные и просодические расстройства неизбежно вызывают дефекты фонематического восприятия. При этом страдает дифференциация не только акустически близких фонем, но и звуков, достаточно далеких по своим акустическим и артикуляторным свойствам. Невозможность четкой дикции и недифференцированность слухового контроля лежат в основе ФФН. В свою очередь, это создает предпосылки для трудностей в усвоении слоговой структуры слова, словоизменения и словообразования. Также вторично выявляются словарные и грамматические нарушения: обедненность лексики, недостаточное усвоение семантики слова, аграмматизмы. К началу школьного обучения дети с МДР оказываются недостаточно подготовленными к усвоению программы по русскому языку, что неизбежно ведет к появлению стойких недочетов на письме – дисграфии.

Слайд #46

Прогноз и профилактика дизартрии
Только рано начатая, систематическая логопедическая работа по коррекции дизартрии может дать положительные результаты. Большую роль в успехе коррекционно-педагогического воздействия играет терапия основного заболевания, усердие самого пациента-дизартрика и его близкого окружения.
При этих условиях на практически полную нормализацию речевой функции можно рассчитывать в случае стертой дизартрии. Овладев навыками правильной речи, такие дети могут успешно обучаться в общеобразовательной школе, а необходимую логопедическую помощь получают в поликлиниках или на школьных логопунктах.
Медико-педагогическая работа по предупреждению дизартрии у детей с перинатальным поражением головного мозга должна начинаться с первых месяцев жизни. Профилактика дизартрии в раннем детском и взрослом возрасте заключается в предупреждении нейроинфекций, травм головного мозга, токсических воздействий.
При тяжелых формах дизартрии возможно лишь улучшение состояния речевой функции. Важное значение для социализации и образования детей с дизартрией имеет преемственность различных типов логопедических учреждений: детских садов и школ для детей с тяжелыми нарушениями речи, речевых отделений психоневрологических стационаров; содружественная работа логопеда, невролога, психоневролога, массажиста, специалиста по лечебной физкультуре.